¿Qué sabemos de la diabetes?

Tema: en este artículo se presentan los conceptos básicos que nos permitirán entender la diabetes, que es una enfermedad crónica, irreversible, que el segundo lugar en las causas de muerte a nivel global. Como se verá, se explican las causas de la enfermedad, síntomas, complicaciones y tratamientos, así como algunas medidas básicas que deben tenerse en cuenta para su prevención y/o mejor manejo. 

1. Introducción

El pasado 14 de noviembre de 2023 se conmemoró el día mundial de la diabetes, y es una ocasión para crear conciencia sobre el impacto de la diabetes en la salud de las personas. Esta conmemoración también destaca las oportunidades que existen para fortalecer la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes, siendo el tema de 2023: Educación para proteger el mañana. Pero se preguntarán, ¿y la diabetes por qué es relevante? Pues de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) la diabetes sacarina o diabetes mellitus es una enfermedad crónica que, a nivel mundial, es la segunda causa de muerte directa de alrededor de 1.5 millones de personas por año y de todos los fallecidos por diabetes, el 48% tenía menos de 70 años. A nivel mundial, entre el 2000 y 2016, hubo un aumento del 5% en la mortalidad prematura por diabetes, mientras que en los países de ingresos medianos o bajos (entre los que nos encontramos), la tasa de mortalidad por diabetes aumentó en un 13% (OMS, 2023). La Organización Panamericana de la Salud (OPS o PAHO, por su acrónimo en inglés) estima que, en las Américas, alrededor de 62 millones de personas viven con diabetes mellitus tipo2 (DM2); este número se ha triplicado en la región desde 1980 y se estima que alcanzará la marca de 109 millones para el 2040 (OPS, 2024).

1.1 La diabetes en México

Como se muestra en la Figura 1, en los últimos cinco años, la diabetes consistentemente ha sido la segunda causa de muerte en México (Fig. 1, barras naranjas señaladas por una flecha), sin considerar las muertes por COVID-19 del periodo 2020-2022 (Fig. 1, barras verde-oscuro; 2021 segunda y en 2022 la primera causa de muerte en México) (INEGI, 2019-2023). En el caso de nuestro país, lo preocupante es que la diabetes siempre ha ocupado un lugar entre las principales cinco causas de muerte registradas (INEGI), además, es una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal, ataques cardíacos, derrames cerebrales y amputación de miembros inferiores, que son todas ellas enfermedades que se encuentran entre las diez principales causas de muerte en México (Fig. 1). Desafortunadamente, como sociedad no le damos la importancia que merece al cuidado y prevención de esta enfermedad, ya que la diabetes mal controlada aumenta las posibilidades de estas complicaciones además de la mortalidad prematura.

Figura 1. Estadísticas de defunciones registradas en México. Diez principales causas de muerte en el periodo 2019-2023 (construido a partir de INEGI, 2010-2024).

2. Definición

Empecemos con lo básico, la diabetes es un trastorno metabólico en el que el organismo no produce suficiente cantidad de insulina o no responde normalmente a la misma, lo que provoca que las concentraciones de azúcar (glucosa) en sangre sean anormalmente altas (Brutsaert, 2022a; Fig. 2). La glucosa que circula en nuestra sangre proviene de los alimentos que consumimos y la insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células para producir energía (MedlinePlus, 2019).

Figura 2. Explicación gráfica de las Diabetes tipo 1 y tipo 2 (Canva).

3. Tipos de Diabetes

La OMS (2018) reconoce tres formas de diabetes mellitus (DM): tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (Tabla 1).

Tabla 1. Principales diferencias entre los dos principales tipos de diabetes (modificado de Vázquez, 2024).

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Notas a la Tabla 1

Cetoacidosis diabética1: Complicación grave de la diabetes en la que el cuerpo produce un exceso de ácidos en la sangre (cetonas) lo que provoca sed excesiva, micción frecuente, náuseas y vómitos, dolor de estómago, debilidad o fatiga, falta de aire, aliento con olor a frutas y confusión (Velázquez, 2024).

Coma hiperosmolar2: Complicación de diabetes en el que la concentración de azucar en sangre aumenta de forma considerable (incluso > 1000 miligramos por decilitro). Estos altisimos niveles de glucosa en la sangre hacen que la persona produzca enormes cantidades de orina, lo que le provoca deshidratacion grave por lo que su sangre está anormalmente concentrada (hiperosmolar). Esta condicion provoca complicaciones que incluyen coma, convulsiones y muerte (Brutsaert, 2022c).

Células beta3: Las células beta, se encuentran en el páncreas y son las responsables de la producción de insulina, la hormona que controla el nivel de glucosa (un tipo de azúcar) en la sangre (TeenHealt, 2024).

Antígeno HLA4: El sistema del antígeno leucocitario humano (HLA) es un componente importante del sistema inmunitario y está controlado por genes localizados en el cromosoma 6. La DM1 se caracteriza por destrucción autoinmune de las células beta de los islotes pancreáticos, la que se traduce en un déficit absoluto de insulina y dependencia vital de insulina exógena. El carácter de autoinmunidad de esta enfermedad se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), antiGAD y anti-insulina.

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3.1 Diabetes tipo 1 (DM1)

En la diabetes tipo 1, el cuerpo no puede producir insulina; es una enfermedad autoinmune. Estas son enfermedades que hacen que el cuerpo se ataque a sí mismo. Si tienes diabetes tipo 1, tu cuerpo no puede producir insulina y esto se debe a que tu sistema inmunitario ha destruido todas las células productoras de insulina en tu páncreas (células beta). Esta enfermedad se diagnostica comúnmente en personas jóvenes, aunque puede desarrollarse en la edad adulta (Fig. 2).

3.2 Diabetes tipo 2 (DM2)

En la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce suficiente insulina o no puede usarla eficazmente para poder funcionar adecuadamente. En la diabetes tipo 2, el páncreas produce insulina, pero esta no funciona como debería. La glucosa no entra a las células y se acumula en la sangre, por lo que nuestros mecanismos de compensación se activan, y entonces el páncreas produce aún más insulina para lograr que la glucosa ingrese en las células, pero finalmente se agota debido a este esfuerzo excesivo. Como consecuencia de esto, los niveles de azúcar en sangre aumentan demasiado (OPS, 2024; Fig. 2). La obesidad es el principal factor de riesgo de la DM2, entre el 80% y el 90% de las personas con este trastorno tienen sobrepeso u obesidad. Debido a que la obesidad produce resistencia a la insulina, las personas obesas pueden necesitar grandes cantidades de insulina para mantener una concentración normal de glucosa en la sangre. Se ha reportado que las personas de ascendencia africana, asiático-americana, india americana, nativa de Alaska e hispana o latinoamericana corren un mayor riesgo de desarrollar DM2, ya que existe una predisposición hereditaria a sufrir esta enfermedad (Brusaert, 2022a).

3.3 Diabetes gestacional (DG)

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que aparece por primera vez durante la gestación en mujeres embarazadas que nunca padecieron esta enfermedad. Este tipo de diabetes generalmente aparece a la mitad del embarazo; los médicos generalmente realizan estudios para su diagnóstico entre las 24 y 28 semanas de gestación. La diabetes gestacional se puede controlar a menudo con una alimentación saludable y ejercicio regular, pero algunas veces la madre también necesitará insulina.

3.4 Otros tipos de diabetes

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) distingue cuatro tipos de diabetes: DM1, DM2, DG y otros tipos de diabetes (Cardiorenal, 2024), como se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2. Otros tipos de diabetes (basado en Brutsaert, 2022a; Cardiorenal, 2024).

3.5 Resistencia a la insulina (RE)

Cuando el organismo deja de reaccionar a la acción de la insulina se conoce como resistencia a la insulina o, lo que es lo igual, baja sensibilidad a la insulina. A esta condición también se le conoce como hiper-insulinemia o insulino-resistencia. La RE es una alteración que se produce en el tejido graso, que hace que la insulina no ejerza su actividad en este tejido. La insulina que produce el páncreas (por las células beta que forman parte de los islotes de Langerhans; Fig. 3) no funciona bien o no es suficiente, por lo que el cuerpo no reacciona como debe. Bajo estas condiciones de glucemia (cantidad de azúcar en la sangre) el páncreas sigue aumentando la necesidad de producir más insulina. Así, se crea un círculo vicioso, que cuando el páncreas ya no tiene capacidad para segregar más insulina, puede desembocar en una prediabetes, diabetes tipo 2 o enfermedades cardiovasculares graves (Antúnez, 2018; NIH, 2018).

Figura 3. Localización y anatomía del páncreas en el humano (modificado de Alvez De la Cruz, 2024).

4. Signos, síntomas y complicaciones de la diabetes

Los tipos de diabetes pueden producir síntomas muy similares si la concentración de glucosa en sangre es muy muy elevada. En el diabético, el azúcar empieza a pasar a la orina cuando su concentración aumenta de 160 a 180 mg/dL. Si la concentración glucosa en la orina es aún mayor, los riñones secretan más agua para diluir la abundancia del azúcar (¡se activan nuestros mecanismos de compensación¡). Debido a esto, se orina abundante y frecuentemente (poliuria) lo que provoca sed excesiva (polidipsia). También, puede haber adelgazamiento debido a la pérdida excesiva de calorías en la orina, de forma que nuestro sistema, tratando de compensar, siente un hambre exagerada. Otros síntomas pueden ser: visión borrosa, somnolencia, náuseas y disminución de la resistencia durante el ejercicio, entre otras (Brutsaert, 2022a) (Fig. 4).

Figura 4. Principales síntomas: Diabetes Mellitus (Canva).

4.1 Complicaciones de la diabetes

La diabetes daña los vasos sanguíneos, haciendo que adelgacen, por lo que el flujo sanguíneo (o circulación) se limite. Debido a que los vasos sanguíneos de todo el cuerpo son afectados, las personas con diabetes pueden presentar muchas más complicaciones, muchos órganos pueden afectarse (Fig. 5), en particular: el cerebro, riesgo de accidente cerebrovascular; los ojos, retinopatía diabética con alto riesgo de ceguera; corazón, riesgo de ataque al corazón; riñones, nefropatía diabética o lesión renal, riesgo de enfermedad renal crónica; los nervios, neuropatía diabética, causando disminución de la sensibilidad, principalmente en los pies y las piernas, con sensación de hormigueo, dolor o insensibilidad a cambios de presión y temperatura; alteraciones en el sistema inmunitario del cuerpo, por lo que las personas con diabetes mellitus son particularmente susceptibles a infecciones bacterianas y por hongos (ej. pie diabético) (Medline Plus, 2019; Brutsaert, 2022b; Vázquez, 2024). 

Figura 5. Principales complicaciones de la Diabetes Mellitus (Canva).

En el caso de la diabetes gestacional, si el nivel de azúcar en sangre no está bien controlado durante el embarazo, pueden presentarse graves problemas tanto en la madre como en el bebé. Una diabetes no controlada causa un aumento en el azúcar de la sangre del bebé, denominado “sobrealimentado” y crece demasiado; son bebés gigantes y presentan sobrepeso al nacer. Debido a su gran tamaño, el bebé puede nacer con daño en los nervios debido a la presión durante la gestación y/o el parto. Una mujer con diabetes mal controlada durante el embarazo tiene una alta probabilidad de sufrir presión arterial alta, presencia de proteína en la orina e inflamación frecuente en los dedos de las manos y los pies que no se alivia (preclamsia). La presión arterial alta puede causar daños tanto a la madre como al bebé en gestación, puede provocar un nacimiento prematuro y, durante el trabajo de parto, convulsiones o un coágulo sanguíneo o sangrado en el cerebro (con posible daño cerebral).

5. Pero ¿qué es la insulina?

En los párrafos anteriores hemos mencionado repetidamente a la insulina. Pues como vimos, la insulina es una hormona que produce el páncreas (Figs. 2 y 4) que contribuye a regular los niveles de glucosa en sangre facilitando su entrada en las células. La insulina actúa como una llave para permitir que la glucosa acceda a las células (Fig. 1), si la glucosa no puede entrar en las células, se acumula en la sangre (Antúnez, 2018b) y puede provocar las complicaciones mencionadas en la sección anterior (4.1; Fig. 5), llegando incluso a producir la muerte.

5.1 Insulina

La información para producir esta hormona de origen proteico (INS, de insulina), está localizada en el cromosoma 11 del humano (cr11p15,5 IDDM2; Fig. 6) y se produce únicamente en las células beta del páncreas y (a menor escala) en el timo (Wiebe et al., 2011). Inicialmente, se sintetiza como una proteína inmadura (preproinsulina) que debe ser modificada para tomar su forma funcional (insulina). A través de su proceso de síntesis en la célula (desde el retículo endoplásmico rugoso al exterior), sufre tres modificaciones importantes: 1) la eliminación del péptido señal de la preproinsulina que etiqueta a la proteína para ser excretada de la célula (Fig. 6-1, segmento azul); 2) la formación de tres enlaces de azufre (disulfuro) que le darán una estructura estable a la forma final de la molécula (Fig. 6-2); y finalmente 3), la eliminación del péptido C (Fig. 6-1 y 2, segmentos verdes) con lo que la insulina se vuelve completamente funcional, es empaquetada y vertida al exterior de las células (Fig. 6-3).

Figura 6. Esquema del mecanismo de síntesis y liberación de la insulina en la célula beta pancreática en respuesta a la glucosa. Etiquetas: circulado en rojo, cromosoma 11 humano; 1, preproinsulina; 2, Proinsulina; 3, insulina (creado a partir de Melio, 2021; NGRI, 2015; Canva).

5.2 Insulinas terapéuticas

5.2.1 Insulinas animales

Después del descubrimiento de la insulina en páncreas de cerdos y vacas, se usaron extractos de este órgano con fines terapéuticos en humanos, ya que la insulina de estos animales difiere solo en unos cuantos aminoácidos de la insulina humana. Estos extractos, contenían moléculas de proinsulina, insulina y otras proteínas del tejido. En una segunda etapa terapéutica, se desarrollaron procesos de purificación para evitar reacciones alérgicas, obteniendo insulinas monopico, monocomponente y altamente purificadas (Russo et al., 1991).

5.2.2 Insulinas sintéticas

La insulina humana sintética se empezó a fabricar a finales de los años 70. Esta insulina se fabrica biotecnológicamente, a través de su síntesis en Escherichia coli mediante ingeniería genética en dos modalidades: 1) se producen por separado ambas cadenas para, posteriormente, asociarlas químicamente (Fig. 6-3); 2) producción de proinsulina, que se procesa hasta insulina madura mediante métodos enzimáticos (Fig. 6-1, 2, 3). Actualmente, la insulina humana recombinante tiene múltiples plataformas de expresión siendo las más destacadas la ya mencionada E. coli, y la levadura Saccharomyces cerevisiae, que es la levadura mayormente usada para la producción comercial de insulina, aunque algunas otras especies de levaduras son excelentes candidatos (Navas, 2019).

6. Tratamientos para la diabetes

6.1 La insulina como tratamiento

Las inyecciones de insulina pueden ayudar a tratar las DM1 y DM2. La insulina inyectada actúa como un sustituto o suplemento de la insulina que produce el cuerpo. Las personas con DM1 no pueden producir insulina, por lo que deben forzosamente inyectarse insulina para controlar sus niveles de glucosa en la sangre (Carretero, 2002; OMS, 2023).

Muchas personas con DM2 pueden controlar sus niveles de glucosa en la sangre haciendo cambios en su estilo de vida y tomando medicamentos. Sin embargo, si estos tratamientos no ayudan a controlar los niveles de glucosa, las personas enfermas también podrían necesitar insulina para controlar su glucosa en sangre. Existen varios tipos de insulina, y su aplicación depende del tipo de diabetes y de las condiciones particulares de cada paciente. Debido a esto, existen varios tipos de insulinas:

Insulina de acción rápida: comienza a actuar 15 minutos después de la inyección; sus efectos pueden durar entre tres y cuatro horas. Se suele usar antes de una comida.

Insulina de acción corta: se inyecta antes de comer y comienza a actuar de 30 a 60 minutos después de su administración y su efecto dura entre 5-8 horas.

Insulina de acción intermedia: comienza a actuar de una a dos horas después de la inyección, y sus efectos pueden durar de 14 a 16 horas.

Insulinas de acción prolongada: empieza a funcionar hasta dos horas después de inyectarla, y su efecto puede durar 24 horas o más (Miranda, 2021).

6.2 Tratamientos para la DM2

El tratamiento inicial para la DM2 se basa en un control dietético, disminución de peso y la práctica de ejercicio físico, aunque a la larga esto no basta. Por lo tanto, el planteamiento para controlar a un paciente con DM2 generalmente es una estrategia escalonada, empezando por tratamiento farmacológico oral (normalmente metformina o sulfonilureas; Tabla 3) para los pacientes no obesos. Si no es suficiente la monoterapia oral, debe pasarse a combinaciones orales, y si estos agentes no se toleran, entonces se inicia el tratamiento parenteral con insulina (Carretero, 2002).

Tabla 3. Tratamientos para la diabetes (basado en Carretero, 2002; Clínica Mayo, 2024: OMS, 2023).

Si el nivel objetivo de concentración de glucosa en sangre no se puede mantener con dieta y ejercicio, es muy probable que el médico tratante recete medicamentos que ayuden a reducir los niveles de glucosa, o puede sugerir un tratamiento con insulina. Entre los medicamentos orales para la DM2 se pueden mencionar: metformina, sulfonilureas, glinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4, etc. (Tabla 3).

7. Conclusiones

Como hemos visto, la diabetes (en todos sus tipos) principalmente la de tipo 2 (DM2) es una enfermedad de gran importancia no a sólo nivel global, sino a nivel nacional, siendo en ambos casos la segunda causa de muerte, excluyendo la pasada pandemia de COVID-19. Afortunadamente, los hábitos saludables como el ejercicio, el control de peso y respetar el tipo y cantidad de alimentos puede ayudar a controlar la diabetes tipo 2. Es muy importante controlar el nivel de glucosa en sangre (y más, si hay antecedentes familiares), además de tomar los medicamentos en tiempo y forma (recetados por un médico). Generalmente, además de los medicamentos para la diabetes, el médico receta otros medicamentos que incluyen aquellos para reducir la presión arterial y el colesterol, y aspirina (en dosis bajas) para ayudar a prevenir enfermedades cardíacas y de los vasos sanguíneos, que son los parte de los síntomas y complicaciones de la diabetes. Es muy importante hacer conciencia sobre la importancia de la prevención, ya que, aunque las diabetes en etapas tempranas son controlables, a la larga pueden evolucionar a síndrome metabólico, que es un conjunto de alteraciones metabólicas constituido por la obesidad, la disminución de colesterol, la elevación triglicéridos, aumento de la presión arterial y la diabetes (Zimmet et al., 2005). Se estima que los adultos mexicanos con síndrome metabólico son 36.5 millones, de estos 2 millones tienen un alto riesgo de desarrollar DM2 en los próximos 10 años y 2.5 millones enfermedades cardiovasculares severas (Rojas et al., 2021), así que ¡a cuidarnos!

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